개인보험 보상센터

구비서류 양식 출력

아래는 보험금 청구와 관련된 각종 양식으로 출력하여 사용하시기 바랍니다. 

보험금 청구서
보험금 청구서(사망)
보험금 청구서(여행자보험 - 국문)
보험금 청구서(여행자보험 - 영문)
보험금 청구서(치아보험)
보험금 청구서(치아보험 작성예시)
보험금 청구서(얼굴안심보험-안경파손비용보장)
보험금 청구서(6대가전제품 고장수리비용보장)
의료비보험금 청구서류 접수대행서비스 신청서
실손의료비 보험금 연대책임 신청서

통원의료비 보험금 청구 간소화 방안

  1. 동일사고에 대한 청구 건당 3만원이하의 통원의료비에 대하여 병원증빙서류(진단서, 처방전 등) 없이 보험금 청구서(병명기재)와 병원영수증만으로 보험금 청구가 가능합니다.
  2. 청구건당 3만원 초과 10만원 이하의 통원의료비에 대하여 보험금청구서, 병원영수증, 처방전(무료_질병분류기호 반드시 기재 된 것)만으로 보험금 청구가 가능합니다.
  3. 통원의료비에 대한 보험금 청구시에 적용되며, 통원의료비와 기타 다른 담보를 동시에 청구할 경우에는 적용되지 않습니다.
  4. 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간 내 보험금 청구횟수가 많은 경우, 처방전에 질병분류기호가 누락된 경우 등 추가심사가 필요하다고 판단되는 때에는 병명증빙서류를 요청할 수 있습니다.
보험금청구 구비서류 안내 출력 바로가기

 

보험금 청구 구비서류 안내

상해 • 질병사고

구분 구비서류
공통서류 기본

①보험금 청구서 (개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함)

②청구인 신분증 사본

추가

①가족관계 확인 필요 시 (배우자, 자녀 등의 보험상품, 수익자가 미성년자인 경우)

⁻  가족관계 확인 서류 (예시: 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)

②대리인 청구 시

⁻  위임장

⁻  보험금 청구권자의 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서)

⁻  보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의

③재해(상해)사고시: 사고입증서류(표 아래 참고)

사망 선택

①사망진단서(시체검안서) 원본

②피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함)

 추가

①수익자 미지정시

⁻  상속관계 확인서류(예시: 가족관계증명서, 혼인증명서 등)Ÿ

상속인이 다수인 경우: 사망보험금 지급확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)

입원일당 선택

*진단명(질병분류코드) •입원기간이 포함된 서류

①입퇴원확인서     ②진단서

추가 ①간호기록지
의료비

입원의료비

기본 ①진료비계산 영수증 및 진료비세부내역서
선택

*진단명(질병분류코드) •입원기간이 포함된 서류

①입퇴원확인서   ②진단서

통원의료비 (외래•처방) 기본 ①진료비계산 영수증 및 진료비세부내역서
선택

*진단명(질병분류코드) •통원일(기간)이 포함된 서류

①통원확인서     ②진단서     ③처방전

후유장해 선택

①후유장해진단서 (발급 전 보험회사 콜센터 또는 심사담당자와 상의하시기 바랍니다.)

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*일반진단서로 대체가 가능한 경우

①(일반)진단서

  추가

*일반진단서 제출 시 추가필요서류

②만성신부전 : 혈액투석(최초투석일, 환자상태 기재)

③사지절단(절단부위 명시, 환자상태 기재) : X-Ray결과지

④인공관절치환술 (치환일자, 부위명시) : 수술기록지

⑤비장, 신장,안구적출 (적출일자,부위 명시) : 수술기록지

⑥장기전절제(절제일자, 부위 명시) : 수술기록지

진단 공통 기본 ①진단서(진단명,질병분류코드,진단일자 포함)
 기본

조직검사결과지

-백혈병 : 골수검사지 및 혈액검사   결과지

-뇌/폐/췌장암 : 방사선 판독결과지(조직검사   못할 경우)

-간 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우) 및 혈액검사  결과지

뇌졸중 기본 CT, MRI 등 방사선 판독결과지
심근경색 기본 각종 검사결과지(관상동맥조영술결과지, 심전도결과지, 근효소결과검사지 등)
수술  선택

*진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류  

①진단서     ②수술확인서

질병생활보장연금

(질병재활치료비)

기본

①후유장해진단서(장애인등록용)

②장애인등록증 사본 및 확인원 (발급 전 보험회사 콜센터 또는 심사담당자와 상의하시기 바랍니다.)

상해생활보장연금

(상해재활치료비)

기본 ①후유장해진단서 (발급 전 보험회사 콜센터 또는 심사담당자와 상의하시기 바랍니다.)

 

 

*   사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

*   진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.

 

[상해 입증서류 예시]

1. 교통사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서

2. 산업재해: 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서

3. 군인상해사고: 공무상병인증서

4. 의료사고 등 법원분쟁: 법원판결문

5. 기타 상해사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서

6. 확인서류 발급불가 상해사고: 병원초진차트 등 상해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 상해사고내용 기재

 

운전자보험 기타 담보

구분  구비서류
공통  기본

①보험금 청구서 (개인(신용)정보처리동의서,게좌번호 포함)

②청구인 신분증 사본

③사고입증서류(교통사고사실확인원 둥)

견인비  기본 ①사고처리확인서
 추가

①견인비영수증(견인서비스이용확인서)     ②수리견적서

면허정지위로금  기본

①면허정지확인원(교육이수 후)     ②운전경력증명서

면허취소위로금 기본

①면허취소확인원     ②운전경력증명서

벌금 기본

①약식명령서(범죄사실 별지 포함)     ②벌금납부영수증

형사합의지원금

(교통사고처리지원금)

 기본

①피해자진단서

②경찰서나 검찰청에 제출된 형사합의서(합의금액 명시)

③공소장

④공탁서 및 피해자 공탁금 출급 확인서(미합의서)

⑤형사합의금 입금내역서

형사합의지원금(사망)

(교통사고처리지원금)

 기본

①피해자 사망진단서

②경찰서나 검찰청에 제출된 형사합의서(합의금액 명시)

③공소장

④공탁서 및 피해자 공탁금 출급 확인서(미합의서)

⑤형사합의금 입금내역서

변호사선임비용

(방어비용)

 기본

①판결문, 구속영장(재소,출소증명서)

②공소장(약식기소(명령)제외)

③변호사가 발행한 세금계산서(변호사선임비용 청구시)

대인할증지원금 기본 ①자동차보험 사고처리 확인서(대인)

부상치료비보장

기본

①사고처리 확인서(본인) – 상해등급 표시

*   사고내용이나 특성에 따라 추가 서류 요청가능

 

여행자보험 사고

구분 구비서류
공통서류  기본

①보험금 청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함)

②여권사본(사진 있는 앞장과 출입국   도장 있는 부분) 및 여행일정표

③청구인 신분증 사본

추가

①가족관계 확인 필요 시 (배우자, 자녀 등의 보험상품, 수익자가 미성년자인 경우)

⁻  가족관계 확인 서류 (예시: 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)

②대리인 청구 시

⁻  위임장

⁻  보험금 청구권자의 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서)

⁻  보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의

③재해(상해)사고시: 사고입증서류(표 아래 참고)

실손의료비 해외 기본

①치료비 영수증(원본)

②진단서(medical record)

*질병의료비의 경우 면책금(Deductible) 있는 상품인 경우 면책금   초과분이 있는 경우만 청구하시기 바라며,한의원 관련 치료 행위는 USD 700을 한도로 보상함 (2010.4월이후 상품은 한의원   관련 치료 행위는 USD1,000을 한도로 보상함)

국내(입원) 기본

①가이드 또는 인솔자 또는 목격자(제3자) 확인서:

(확인서 상에는 이름, 주민번호, 연락처, 사고내용, 날인(사인가능), 회사 날인이 기재되어야 하며 자필로 작성)

②진료비계산 영수증 및 진료비세부내역서

선택

*진단명(질병분류코드) •입원기간이 포함된 서류

①입퇴원확인서     ②진단서

국내(통원) 기본

①가이드 또는 인솔자 또는 목격자(제3자) 확인서:

(확인서 상에는 이름, 주민번호, 연락처,사고내용, 날인(사인가능), 회사 날인이 기재되어야 하며 자필로 작성)

②진료비계산 영수증 및 진료비세부내역서

선택

*진단명(질병분류코드) •통원일(기간)이 포함된 서류

①통원확인서     ②진단서     ③처방전

 사망및 특별비용

선택

①사망진단서(시체검안서) 원본

②피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함)

*해외의 경우 Certificate of Death 등 사망관련 서류

  추가

①시신 운구 비용 영수증

②2인 현지 왕복 항공비 및 숙박비 영수증

③해당 영수증에 항목을 반드시 기재 요망

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①수익자 미지정시: 추가 요청서류Ÿ

상속관계 확인서류 (예시: 가족관계증명서, 혼인증명서 등)

상속인이 다수인 경우: 사망보험금 지급확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)

후유장해

선택

①후유장해진단서 (발급 전 보험회사 콜센터 또는 지급담당자와 상의하시기 바랍니다.)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*일반진단서로 대체가 가능한   경우

  추가

*일반진단서 제출 시 추가필요서류

②만성신부전 : 혈액투석(최초투석일, 환자상태 기재)

③사지절단(절단부위 명시, 환자상태 기재) : X-Ray결과지

④인공관절치환술 (치환일자, 부위명시) : 수술기록지

⑤비장, 신장,안구적출 (적출일자,부위 명시) : 수술기록지

⑥장기전절제(절제일자, 부위 명시) : 수술기록지

휴대품

도난

선택

①도난신고사실확인원(해외의   경우 Police Report)

②가이드 또는 인솔자 또는 목격자(제3자) 확인서: (경찰서 미신고시)

(확인서 상에는 이름, 주민번호, 연락처,사고내용, 날인(사인가능), 회사 날인이 기재되어야 하며 자필로 작성)

파손

 

기본

①가이드 또는 인솔자 또는 목격자(제3자) 확인서: (경찰서 미신고시)

(확인서 상에는 이름, 주민번호, 연락처,사고내용, 날인(사인가능), 회사 날인이 기재되어야 하며 자필로 작성)

②수리견적서(파손 되어 수리 가능한 경우)나 수리 불능확인서

③수리영수증(수리 가능하여 수리한 경우)

휴대품

(도난파손)

공통

 

 

 

 

추가

①구입 물품 영수증(없는 경우 보험금청구서 상에 상품명, 구입년월, 금액 기재)

②사진(휴대품이 파손 되어 보관 중인 경우)

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*항공사 사고일 경우

①항공사 사고 접수지

②항공사에서 보상 받은 경우 입금액이 확인될 수 있는 통장사본

③항공사에서 실물로 보장 받은 경우에 실물가격항공사에 확인하여 청구서에 기재

④항공사 보상불가 확인서(항공사에서 보상 받지 못한 경우)

*스마트폰인 경우

①휴대폰 이용계약 등록사항   증명서

*휴대품은 경찰서에 도난신고 된 물품만을 인정하는 것을 원칙으로 하며, 경찰서 미신고시에 확인서나  수화물 운반 중 파손. 도난 시 항공사 사고 접수지로 대체 하실 수 있음

*분실, 망실에 대하여는 보험금이 지급되지 않습니다

여권분실 후 재발급비용

기본

①여행증명서 또는 임시 여권 사본 및 발급영수증(해외)

②국내여권재발급 영수증

③재발급된 여권사본(국내)

여행중단

선택

①상해 또는 질병으로 인한 3일 입원 증명 가능한 서류

②사망증명확인서

③천재지변으로 인한 중단 인서

항공편(수화물포함)지연에 따른 추가비용

기본

①항공사 결항, 지연 및 수화물 지연 확인서(지연시간 기재)

추가

②항공편 지연인 경우( 식사, 간식, 또는 전화 통화 영수증/숙박비, 숙박시설에 대한 교통비(숙박이 필요한 경우에 한함)

③수화물 지연 또는 도난의 경우(합리적으로 필요로 하는 비상 의복과 필수품의 구입   영수증)

식중독 입원일당

기본

①입퇴원 확인서(질병분류코드기재 필수)

특정전염병치료비

선택

①병명 기재된 진단서     ②병명 기재된 병원 서류

 

*   사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

*   진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.

[상해 입증서류 예시]

1. 교통사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서

2. 산업재해: 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서

3. 군인상해사고: 공무상병인증서

4. 의료사고 등 법원분쟁: 법원판결문

5. 기타 상해사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서

6. 확인서류 발급불가 상해사고: 병원초진차트 등 상해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 상해사고내용 기재

 

치아보험 사고(모든 치아보험상품에 공통으로 적용)

구분 구비서류
공통서류 기본

①보험금 청구서 (개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함)

②청구인 신분증 사본

 추가

①가족관계 확인 필요 시 (배우자, 자녀 등의 보험상품, 수익자가 미성년자인 경우)

⁻  가족관계 확인 서류 (예시: 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)

②대리인 청구 시

⁻  위임장

⁻  보험금 청구권자의 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서)

⁻  보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의

컴퍼짓레진

아말감

골드인레인

골드온레인

 기본

①치료확인서(당사양식)

②치료비영수증

③의무기록지 사본

추가 ①파노라마 사진

보철담보특약

임플란트

브릿지

틀니

 기본

①치료확인서(당사양식)

②치료비영수증

③의무기록지 사본

추가 ①파노라마 사진
치아통원 선택

①통원 일자별 치료비 영수증  

②치료비 세부내역서

추가 ①의무기록지 사본
상기 이외의 담보  기본

①치료확인서(당사양식)

②치료비영수증

③의무기록지 사본

추가 ①파노라마 사진

 

 

배상책임 사고(모든 배상책임담보에 적용되나, 특성에 따라 추가로 서류를 요청드림에 따라 서류준비 전 반드시 콜센타를 통해 사고접수 바랍니다)

구분 구비서류
공통서류   기본

①보험금 청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호포함)

②피보험자 주민등본(가족관계 확인서)

③피해자 신분증 사본, 개인정보처리 동의서

④피보험자, 피해자 사고 확인서(당사 양식)

배상책임(대인)  기본

①피해자 진단서, 초진(응급)진료차트, 치료비 영수증

②사고관련 입증서류 및 합의서 (심사담당자와 상의 후 송부하시기 바랍니다)

배상책임(대물)  기본

①피해물 사진

②피해물 구입 영수증 및 수리 견적서, 수리영수증

③사고관련 입증서류 및 합의서(심사담당자와 상의 후 송부하시기 바랍니다)

*   사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

 

 

안경파손비용보장사고 (얼굴안심건강보험에만 적용)

구분 구비서류
공통서류  기본

①보험금 청구서(개인 (신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함)

②청구인 신분증 사본

③수리 또는 재구입 영수증 (간이영수증 불가하며 소득공제용   영수증 또는 카드전표만 가능)

④안경사 확인서 (당사 양식을 안경사가   직접 작성 후 자필서명 필수)

 

 

6대가전제품 고장수리사고 (6대가전제품고장수리비용담보에만 적용)

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